1. Субъективные ощущения
Здоровые люди иногда отмечают у себя физиологическую одышку, сухой рефлекторный кашель и мышечные боли в гру-дной клетке. У нетренированных лиц при частом и глубоком дыхании может возникать головокружение.
Физиологическая одышка, как правило, появляется при значительных физических и нервно-психических нагрузках, пребывании в душном и накуренном помещении, в условиях высокогорья.
Сухой рефлекторный кашель - защитная реакция при скоплении в гортани слизи, при попадании в верхние дыхатель-ные пути инородного тела, пыли, частиц дыма и т.п. Рефлекто-рный кашель может быть обусловлен раздражением рецепторов слухового прохода или пищевода.
Боли в грудной клетке нередко возникают у мало трениро-ванных лиц при выполнении ими значительной физической на-грузки (например, длительный бег) и объясняются перенапряжением межреберных мышц и диафрагмы.
2. Общий осмотр
У практически здоровых людей кожные покровы имеют равномерную бледно-розовую окраску по всей поверхности тела. Открытые участки кожи могут быть покрыты загаром. В отдельных случаях наблюдается бледная окраска кожи, обусло-вленная пониженной прозрачностью ее верхних слоев и обе-днением кожи сосудами. Видимые слизистые оболочки розовые, умеренно влажные.
При осмотре грудной клетки врач определяет ее форму, симметричность, участие обеих половин в акте дыхания, тип дыхания, его частоту, глубину и ритм. Пациент должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса тулови-щем, равномерно освещенным со всех сторон.
2.1. Определение формы грудной клетки
Для определения формы грудной клетки необходимо ис-следовать:
диаметры грудной клетки;
над- и подключичные ямки;
угол соединения тела и рукоятки грудины;
эпигастральный (надчревный) угол;
направление ребер в боковых отделах грудной клетки;
межреберные промежутки;
приле-гание лопаток к грудной клетке.
2.1.1. Исследование диаметров грудной клетки
Различают ее два диаметра:
грудино-позвоночный (переднезадний)
ребе-рный (поперечный или боковой).
Определяют их при помощи специального циркуля, ножки которого устанавливают в опре-деленных местах грудной клетки. Так, для определения первого диаметра одну ножку циркуля устанавливают на область гру-дины, а другую - на позвоночник на том же самом уровне. Для измерения второго диаметра ножки циркуля ставят на сим-метричные точки по средним подмышечным линиям. На пра-ктике чаще всего для определения диаметров грудной клетки используется сантиметровая лента, с помощью которой врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку пацие-нта. В норме у взрослых грудино-позвоночный диаметр меньше реберного.
2.1.2. Исследование над- и подключичных ямок
Над- и подклю-чичные ямки могут быть различной степени выраженности или отсутствовать («сглаженные»), например, у полных людей или у лиц гиперстенического телосложения. Наряду с визуальной оценкой состояния над- и подключичных ямок их необходимо пропальпировать.
2.1.3. Исследование угла соединения тела и рукоятки грудиныЭтот угол определяется визуально и носит название угла Людо-вика. Он служит опознавательным пунктом для П ребра, с ко-торого обычно ведут счет ребер. Степень его выраженности может быть различной - от значительной до полной сглажен-ности.
2.1.4. Исследование эпигастрального (надчревного) угла
Этот угол образован реберными дугами. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев пло-тно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мече-видный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.
2.1.5. Исследование направления ребер в боковых отделах груд-ной клетки
Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у пол-ных - пальпаторно. Ребра в боковых отделах имеют косое, вертикальное или горизонтальное направления.
2.1.6. Исследование межреберных промежутков
Межреберные промежутки определяются как визуально, так и пальпаторно. Пальпация производится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследова-теля устанавливаются только в одном межреберном промежу-тке, затем в следующем межреберном промежутке и т.д. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми внутрь, сглаженными или выбухающими.
2.1.7. Прилегание лопаток к грудной клетке
Определяется как визуально, так и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.
Формы грудной клетки у здорового человека
К нормаль-ным формам грудной клетки в зависимости от конституцио-нального типа относят нормостеническую (коническую), гиперстеническую и астеническую.
1.Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения. Переднезадний (грудино-позво-ночный) размер меньше бокового (поперечного). Отношение переднезаднего размера к поперечному в пределах 0,65 - 0,75. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо ви-ден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпигастральный угол приближается к 90° . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
2.Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения. Переднезадний размер ее приближается к боко-вому; отношение переднезаднего размера к поперечному боль-ше 0,75. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным, она ши-рокая, но короткая. Над- и подключичные ямки не видны, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол тупой (больше 90°). Ре-бра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней повер-хности грудной клетки.
3.Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосло-жения. Она удлиненная, узкая и плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Продоль-ный размер астенической грудной клетки значительно преобла-дает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины переднезаднего и бокового размеров уменьшены, боковой размер преобладает над переднезадним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Отношение пере-днезаднего размера к боковому меньше 0,65. Над- и подключи-чные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует - грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90° . Деся-тые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные про-межутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.
2.2. Определение симметричности правой и левой половины грудной клетки и их участие в акте дыхания
После общего осмотра грудной клетки следует определить симметричны ли обе ее половины. В норме обе половины гру-дной клетки имеют почти одинаковые размеры. Небольшое преобладание правой половины над левой бывает в норме и связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса. У левшей обе половины грудной клетки одинаковы или левая половина может слегка преобладать.
Объективизировать симметричность или асимметричность половин грудной клетки можно путем сравнительного измере-ния. Для этого при поднятых руках исследуемого накладывают сантиметровую ленту на грудь от середины грудины до ости-стого отростка лежащего на том же уровне позвонка, после чего пациент опускает руки. Чтобы не пропустить увеличения или уменьшения какой-либо части одной из половин грудной кле-тки, надо производить измерение на нескольких уровнях либо во время вдоха, либо во время выдоха. Во время измерения ис-следуемый должен по возможности задерживать дыхание.
Статический осмотр грудной клетки не всегда позволяет решить, какая же из двух неодинаковых по объему половин является нормальной, а какая патологической. Вот почему ста-тический осмотр грудной клетки всегда должен быть дополнен динамическим, при котором определяется степень участия ее каждой половины в акте дыхания. В норме у здоровых людей обе половин грудной клетки одинаково участвуют в акте дыха-ния. Для суждения о синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следят за углами лопаток. Если при глубоком дыхании они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания; если одна из лопаток остается ниже - это свидетельствует об отставании соотве-тствующей половины грудной клетки. Патологической является половина, отстающая в акте дыхания. С целью получения более точных данных осмотр сочетается с пальпацией. Для этого на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы кон-цевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток, а остальные пальцы, слегка раздвинув, располагают по боковым поверхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих половин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня справа и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях, несколько раздвигаются. При отставании одной из половин большой палец с соответствующей стороны будет стоять ниже.
Для изучения подвижности грудной клетки измеряют ее окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между этими показателями отражает ее экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2 - 3 см. Максималь-ная экскурсия грудной клетки колеблется от 7,0 до 8,5 см (по-ложение максимального вдоха и максимального выдоха). Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой желательно в положении пациента стоя при опущенных руках. Пациент при этом не должен менять своего положения. Нужно следить, чтобы лента сзади проходила под углом лопаток, а спереди на уровне IV ребра.
При осмотре грудной клетки необходимо обращать внима-ние на участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. В норме эти мышцы, как и мышцы брюшного пресса, не участвуют в акте дыхания.
2.3. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания
Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если расширение грудной клетки при дыхании совершается, главным образом, благодаря сокращению межребе-рных мышц, то такой тип дыхания называется грудным , или ре-берным . При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха су-живается и незначительно опускается. Для лучшего понимания грудного типа дыхания можно сказать, что это дыхание «гру-дью». Грудной тип дыхания свойствен преимущественно жен-щинам.
Когда же основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, такой тип дыхания называется диафрагмальным , или брюшным , так как во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.
Если дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, то такой тип дыхания называется смешанным . В дыхании участвуют ниж-ние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешан-ный тип дыхания отмечается у лиц пожилого возраста.
Частота дыхания определяется при наблюдении за дыха-нием. С этой целью на эпигастральную область исследуемого накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов (дыхательных движений) в минуту по при-подниманию подключичной области при каждом вдохе. Вдоху соответствует подъем ладони, выдоху - ее опускание. При шу-мном дыхании его частоту можно определить и на расстоянии от пациента. Лучше всего, если он не догадывается о том, что у него сосчитывается дыхание, иначе он может невольно изме-нить его частоту. Для отвлечения внимания обследуемого мо-жно одновременно положить пальцы другой руки на лучевую артерию для имитации прощупывания пульса или имитировать определение частоты пульса и в то же время следить глазами за дыхательными движениями грудной клетки. Для точного опре-деления подсчитывать частоту дыхания следует не менее одной минуты.
Число дыханий в минуту у здорового человека в состоянии покоя колеблется от 12 до 18 , составляя в среднем 16 дыхатель-ных движений . Значительные изменения частоты дыхания мо-гут выразиться либо учащением (тахипноэ ), либо урежением (брадипноэ). В физиологических условиях резкое учащение ды-хания возникает при нервном возбуждении, во время и тотчас же после физических напряжений. Однако такое учащение как правило кратковременно и быстро проходит после устранения вызвавшей его причины.
При исследовании необходимо обращать внимание на соотношение между частотой дыхания и частотой пульса. Обычно оно равно 1:4.
Кроме определения частоты дыхания, при осмотре можно установить его глубину и ритм.
Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых лю-дей в физиологических условиях объем, дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл, составляя в среднем 500 мл. Изме-нение частоты дыхания обычно комбинируется с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, поверхностное, так как вдох и выдох становятся короче. Замедленное дыхание, наоборот, является обычно глубоким.
Ритм дыхания у здорового человека правильный, что вы-ражается в одинаковой продолжительности и одинаковой глу-бине каждого дыхательного движения - вдоха и выдоха. Пауза практически не определяется. Исключением может быть незна-чительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна.
3. Пальпация грудной клетки
3.1. Приемы и правила пальпации
Пальпация (ощупывание) грудной клетки как метод иссле-дования состоит из самостоятельных методических приемов, которые позволяют:
уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания (см.раздел «Осмотр грудной клетки»);
при наличии болезненности грудной кле-тки установить ее место и степень выраженности;
определить резистентность (эластичность) грудной клетки;
при поражении плевры обна-ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.
При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать об-щие правила: проводить ее в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках; руки исследующего должны быть достаточно теп-лыми, ногти коротко остриженными; если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью.
Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют общепринятыми гори-зонтальными и вертикальными опознавательными линиями. Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев. Вертикальные линии - передняя срединная, грудинные правая и левая, срединно-ключичные правая и левая; передние, средние и задние подмышечные, лопаточная, околопозвоно-чная, задняя срединная.
Пальпация производится методически, начиная с верхних отделов спереди. Ощупывается кожа и подкожно-жировая клет-чатка, мышцы, ребра, грудина, лопатки, позвоночник, межре-берные промежутки.
Методом пальпации определяется толщина кожной скла-дки на симметрично расположенных участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно.
3.2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки
Изучение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится путем сдавления ее в переднезаднем и боковом на-правлениях, а также пальпацией межреберных промежутков.
При сдавлении в переднезаднем направлении ладонь пра-вой руки накладывается на область середины грудины, левая рука - на межлопаточное пространство на этом же уровне. Сдавление грудной клетки в боковом направлении производи-тся по подмышечным линиям ближе к подмышечным впади-нам. При пальпации межреберных промежутков пальцы исследователя устанавливаются только в одном межреберном промежутке как справа, так и слева. В норме у молодых людей при пальпации грудной клетки и межреберных промежутков со-здается ощущение их эластичности, податливости, они как бы пружинят. С возрастом эластичность грудной клетки уменьшае-тся, она становится малоподатливой, ригидной (ригидность - повышенная сопротивляемость).
3.3. Определение феномена голосового дрожания
Феномен голосового дрожания - это пальпаторное ощу-щение вибрации грудной клетки пациента при разговоре или произнесении отдельных слов, содержащих букву «Р». Вибра-ция голосовых связок, возникающая при произнесении этих слов, передается по бронхам на грудную клетку.
Ладони рук кладут на симметричные участки грудной кле-тки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например, «тридцать три», «триста тридцать три», «сорок три», «сорок четыре»). Голосовое дрожание изучается на симметричных участках грудной клетки, начиная сверху спереди. При этом оценивается степень вибра-ции грудной клетки справа и слева. В норме голосовое дрожа-ние лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки, над ее нижними участками оно слабее. Усиление голосового дрожания в верхних отделах грудной клетки объясняется более коротким расстоянием от голосовой щели до этой области. Притом справа в верхнем отделе голосовое дрожание у здоро-вых людей несколько сильнее, чем слева, что обусловлено бо-лее коротким и прямым правым бронхом. Голосовое дрожание лучше определяется у мужчин с низким голосом и у людей с тонкой грудной клеткой, слабее - у женщин и детей с высо-ким тембром голоса, а также у лиц с ожирением.
4. Перкуссия легких
4.1. Правила проведения
Перкуссия легких как метод исследования заключается в постукивании по поверхности грудной клетки с тем, чтобы по характеру получающегося при этом звука судить о физических свойствах органов дыхания. Перкуссия легких позволяет выя-вить патологические изменения в каком-либо участке легкого, определить границы легких и подвижность их нижнего края.
Положение пациента при перкуссии легкого должно быть вертикальным: стоя или сидя. Врач, перкутируя переднюю и боковые стенки грудной клетки, находится перед обследуемым, а при перкуссии задней поверхности - сзади него. При пер-куссии передней поверхности пациент стоит с опущенными ру-ками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи с тем, чтобы максимально отвести лопатки от позво-ночника. Мышцы верхнего плечевого пояса должны быть рас-слаблены, так как даже небольшое напряжение мышц способно изменить перкуторный звук.
Возможные патологические изменения в легких или плев-ре можно обнаружить с помощью сравнительной перкуссии, т.е. перкуссии строго на симметричных участках грудной кле-тки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой по-ловины грудной клетки.
4.2. Методика сравнительной перкуссии легких
Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках (над верхушками легких). Палец-плессиметр сначала кладут параллельно ключице, затем непосред-ственно по ключицам. Пальцем-молоточком наносят равномерные удары сначала по ключицам (непосредственная перкуссия по Яновскому Ф.Г.), далее - ниже ключиц (в пер-вом и втором межреберьях). Палец-плессиметр кладут в межре-берные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной кле-тки.
В 3-м и ниже расположенных межреберьях спереди сра-внительная перкуссия не проводится, так как с 3-го межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежа-щего сердца. Можно лишь перкутировать ниже, по окологрудинной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3-, 4- и 5-м межреберьях.
В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмы-шечной ямке и по 4-му и 5-му межреберьям. Палец-плессиметр в подмышечных областях ставят в межреберные промежутки параллельно ребру. В 6-м межреберье сравнительная перкуссия по подмышечным линиям не проводится, так как справа в этом межреберье начинается притупление звука от прилежащей пе-чени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок из-за близости газового пузыря желудка.
Сзади сравнительную перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в 8-м и 9-м межреберьях. Па-лец-плессиметр в надлопаточной области устанавливают гори-зонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику; под лопатками - горизонтально, параллельно ребрам.
4.3. Виды перкуторного звука и условия его появления при сравнительной перкуссии легких
Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочный звук , который в основном обусловлен колеба-ниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них воздуха. Ясный легочный звук - это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуто-рный звук.
При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым. Это зависит от массы или толщины лего-чного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов.
Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:
над правой верхушкой - за счет более коро-ткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;
во 2-м и 3-м межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца;
над верхними долями легких по сравнению с ни-жними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани;
в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени.
Разность перкуторного звука в последнем случае обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желу-док, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком. Про-странство Траубе ограничено справа краем левой доли печени, слева селезенкой, сверху нижней границей сердца и нижним краем левого легкого, снизу левой реберной дугой. При скопле-нии жидкости в левой плевральной полости пространство Тра-убе исчезает, так как плевральный синус заполняется экссудатом и перкуторный удар не доходит до газового пузыря желудка.
4.4. Определение границ легких и подвижности нижнего края легких
Определение границ легких и подвижности их нижнего края производится методом топографической перкуссии, кото-рый основан на определении линии перехода одного, звука в другой.
Топографическая перкуссия позволяет установить:
верхние границы легких или высоту стояния верхушек и ши-рину их (ширина полей Кренига);
нижние границы легких;
подвижность нижнего края легких.
Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Дня этого спереди палец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке. Перкуссия проводится в косом направле-нии от середины ключицы кверху до тупого звука. Отметку де-лают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек колеблется от 3 до 4 см. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.
Для определения высоты стояния верхушки сзади палец-плессиметр устанавливают в середине надлопаточной ямки у лопаточного гребня, а затем передвигают в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука. Отметку делают со стороны ясного легочного звука. В норме высота стояния верхушки сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.
4.4.2. Определение ширины полей Кренига
Поле Кренига - это полоса ясного легочного звука, которая перекидывается спе-реди от ключицы назад к лопатке. Ширина поля Кренига определяется следующим образом: палец-плессиметр устана-вливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Затем проводится перкуссия от середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками есть ширина поля Кренига. В норме она колеблется от 5 до 8 см.
4.4.3. Определение нижней границы легких
Вначале определяют нижнюю границу правого легкого, т.е. устанавливают печеночно-легочную границу. Для этой цели выстукивают сверху, спу-скаясь вниз по межреберьям (начиная со II межреберья) по окологрудинной, срединно-ключичной, подмышечным и лопа-точной линиям. Слева определение нижней границы принято начинать с передней подмышечной линии. При определении нижней границы легких применяется тихая перкуссия. Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии парал-лельно искомой границе и постепенно перемещается в направлении к ней. Смещение пальца-плессиметра вниз к предполагаемой границе не должно превышать его ширину. Перкуссия проводится как по ребрам, так и по межреберным промежуткам до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Границы по всем линиям, исключая околопозвоночную, относят к соответствующим ребрам. Границу по околопозвоночной линии относят к остистому отростку соответствующего позвонка, так как прощупать ребра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно. Расположение нижней гра-ницы легких у людей разного телосложения не совсем одина-ково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже.
Таблица 1.1. Нижняя граница легких у нормостеников
| Линия перкусии - | ||
| Окологрудинная | Верхний край VI ребра | |
| Срединно-ключичная линий | Нижний край VI ребра | |
| Передняя подмышечная линия | ||
| Средняя подмышечная линия | ||
| Задняя подмышечная линия | ||
| Лопаточная линия | ||
| Околопозвоночная линия | На уровне остистого отростка П-го грудного позвонка |
|
4.4.4. Определение подвижности легочного края
При исследова-нии подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высота глубокого вдоха и после полного выдоха. Перкуссия проводится по всем линиям, но практически можно ограничиться определением подвижности по трем ли-ниям, где экскурсия легочного края наибольшая: срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной.
Определение подвижности легочного края проводится сле-дующим образом: палец-плессиметр устанавливается на соотве-тствующей линии параллельно легочному краю. Вначале определяется граница легкого по данной линии при спокойном дыхании. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Не отнимая па-льца-плессиметра, просят пациента сделать максимально глубо-кий вдох и задержать дыхание. В этот момент перкутируют вниз до повторной тупости. Отметка ставится с той стороны пальца плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Рас-стояние в сантиметрах между полученными отметками показы-вает подвижность легочного края книзу. Для определения подвижности края легкого кверху палец-плессиметр снова уста-навливается таким образом, чтобы отметка, соответствующая нижней границе легкого, при спокойном дыхании проходила с той стороны пальца, которая обращена к ясному легочному звуку. После установки пальца-плессиметра больного просят сделать вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыха-ние. В положении максимального выдоха перкутируют кверху до ясного легочного звука. Так как в данном случае перкуссия проводилась от тупого звука к ясному, то отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена в сторону тупого звука, т.е. в сторону печени. Расстояние от полученной отметки до границы легкого при спокойном дыхании будет со-ответствовать подвижности легочного края кверху. Расстояние между отметками, соответствующими положениям максималь-ного вдоха и максимального выдоха, отражает общую подви-жность легочного края (максимальную экскурсию нижнего края легкого).
Таблица 1.2. Подвижность легочного края по основным линиям у здорового человека
| Линия перкуссии | |||
| Срединно-ключичная линия | |||
| Средняя подмышечная линия | |||
| Лопаточная линия |
5. Аускультацня легких
5.1. Правила проведения
Аускультация легких, как метод ис-следования, позволяет обнаружить звуковые явления, возника-ющие в легких при дыхании, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к фазам дыхания.
Положение пациента и врача те же, что и при перкуссии. Если перкутировать обследуемого предпочтительней в положе-нии стоя, то выслушивать его следует, когда он сидит, так как продолжительное глубокое дыхание может вызвать у него голо-вокружение/ Удобнее всего выслушивать пациент, посадив его на табуретку, чтобы можно было подойти к нему со всех сто-рон.
Звуки, образуемые в легких, при обычном спокойном ды-хании весьма слабы, их трудно уловить, а тем более в них разо-браться. Поэтому пациенту предлагают глубоко дышать, говоря ему обычно: «Дышите». Иногда пациента нужно научить ды-шать так, чтобы он производил глубокие, равномерные, не сли-шком частые, но и не слишком медленные дыхательные движения. Лучше выслушивать пациента, если он дышит ртом, слегка его приоткрыв. Как долго нужно слушать Легкие в одном месте? Вполне достаточно два, в крайнем случае три дыхатель-ных движения (вдох И выдох), после чего следует передвинуть стетофонендоскоп на другое место.
Выслушивать легкие целесообразно в два приема. Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области ле-гких, начиная спереди с верхушек попеременно справа и слева и продолжая идти вниз до печеночной тупости; затем выслуши-вают подмышечные области и "спину. На задней поверхности грудной клетки стетофонендоскоп устанавливается в той же последовательности, что и палец-плессиметр при перкуссии. Вы-слушиваются и сравниваются строго симметричные участки легких справа и слева (сравнительная аускультация).
Это ориентировочное выслушивание дает ценную инфор-мацию о состоянии всего легкого и наличии каких-либо откло-нений от нормы.
После окончания ориентировочной (сравнительной) аускультации необходимо детально выслушать места, где подме-чены патологические звуковые явления или где, по жалобам больного, можно предположить патологические изменения.
При аускультации легких необходимо вначале определить характер основного дыхательного шума, затем наличие возмо-жных дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, нако-нец, выслушать голос пациента (бронхофония)
5.2. Основные дыхательные шумы
Над легкими в норме вы-слушиваются два вида дыхания - везикулярное и физиологи-ческое бронхиальное. Везикулярное дыхание выслушивается над большей частью поверхности легочной ткани. Оно называется альвеолярным , так как возникает в альвеолах легкого в резуль-тате быстрого расправления их стенок при поступлении воздуха во время вдоха и спада их во время выдоха. Стенки альвеол при этом приходят в напряжение и, колеблясь, производят звук, ха-рактерный для везикулярного дыхания.
Везикулярное дыхание обладает следующими особенностями . Во-первых, оно является мягким по характеру шумом, напоминающим звук, когда произносят букву «Ф», если при этом слегка втягивают в себя воздух. Во-вторых, оно выслуши-вается на протяжении всего периода вдоха и только в началь-ной трети выдоха. При этом фаза вдоха длиннее и громче, выдох короткий и тихий. Выслушивается везикулярное дыхание на протяжении всего вдоха, потому что вдох представляет собой активную фазу дыхания, при которой стенки альвеол распра-вляются постепенно. Акт выдоха пассивен, стенки альвеол бы-стро опадают, напряжение их падает, и потому дыхание слышно только в начальной трети выдоха. Везикулярное дыха-ние отчетливо выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже углов лопатки сзади и в средней части подмыше-чных впадин с боков. Сравнительно слабо оно определяется спереди в области верхушек, сзади над лопатками, так как там слой легких более тонок. Слева у большинства людей везикуля-рное дыхание более громкое, чем справа. Справа более отче-тливо слышен выдох, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху.
Различают физиологическое ослабление и усиление вези-кулярного дыхания . Физиологическое ослабление наблюдается у полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание ослаблено равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это явление от ухудшения проводимости звуков.
Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблю-дается после бега, активной физической работы, а также отме-чается у астеников с тонкой грудной клеткой. У детей до 12 - 14 лет везикулярное дыхание усилено и значительно громче, чем у взрослых. Это дыхание получило название пуэрильного . Его возникновение зависит от того, что грудная клетка у детей тоньше и более эластична, чем у взрослых.
Разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное , или прерывистое , дыхание. Оно характеризуется тем, что дыхательный шум выслушивается неравномерно, в виде прерывистого дыхания. При везикулярном саккадированном дыхании фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерыви-стых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох обычно не изменяется. Саккадированное дыхание у здоровых людей наблюдается при неравномерном сокращении дыхатель-ных мышц, например, при прослушивании пациента в холо-дном помещении, при нервной дрожи.
Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками легких и дыхательных путей. Так как оно в основном образуется в гортани при прохождении воздуха через узкую голосовую щель, его называют еще ларинго-трахеальным . Это грубый дыхательный шум, напоминающий звук «х», слышимый в обеих фазах дыхания - и на вдохе, и особе-нно на выдохе. Фаза выдоха при бронхиальном дыхании грубее и продолжительнее, чем фаза вдоха, потому что голосовая щель при выдохе уже, чем при вдохе. Физиологическое бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникно-вения - спереди над самой гортанью, над трахеей, верхней по-ловиной грудины, а сзади на уровне 7-го шейного позвонка и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоно-чника, особенно на уровне 3 - 4-го грудного позвонка, более отчетливо справа. В других участках легких оно не выслушива-ется, так как нормальная легочная ткань как подушка глушит бронхиальное дыхание.
Бронхофония - метод исследования, заключающийся в выслушивании голоса, который проводится на трудную клетку и оценивается по его слышимости при аускультации. В основе этого метода лежат те же физические явления, что и при голо-совом дрожании. В норме при выслушивании стетофонендоскопом над всей поверхностью легких звучащая речь исследуемого воспринимается как глухой шум или тихое бор-мотание, различить слова невозможно.
Если при проведении голосового дрожания пациент дол-жен произносить слова с преобладанием низких звуков, досту-пных пальпаторному восприятию (например «тридцать три»), то для исследования бронхофонией предпочтительны слова с высокими звуками, в частности с шипящими и свистящими, например, «шестьдесят шесть», «чашка чая». Лучше всего бронхофония выявляется шепотной речью, так как над нормальной легочной тканью она не слышна совсем. Стетофонендоскоп устанавливается над легкими в той же последовательности, что и при выслушивании дыхания. Установив стетофонендоскоп, исследуемому предлагают громким шепотом произносить слова «шестьдесят шесть, шестьдесят шесть, шестьдесят шесть». Далее стетофонендоскоп передвигают на симметричный или соседний участок грудной клетки.
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Грудную клетку составляют 12 пар ребер. Истинные ребра (с 1-й до 7-й пары) посредством хрящей соединяются с грудиной , из остальных 5 ложных ребер хрящевые концы 8-й, 9-й и 10-й пар соединяются с хрящом вышележащего ребра, а 11-я и 12-я пары не имеют реберных хрящей и обладают наибольшей подвижностью, так как оканчиваются свободно. 2-я-7-я пары ребер соединены с грудиной небольшими суставами.
С позвонками ребра соединяются суставами, которые при поднятии грудной клетки определяют движение верхних ребер главным образом вперед, а нижних - в стороны.
Рис. 29. Позвоночный столб, грудная клетка и тазовый пояс справа и несколько спереди:
/ - шейные позвонки, 2 - грудина, 3 - свободные ребра, 4 - поясничные позвонки, 5 - крестец, 6 - тазовая кость
Грудина - непарная кость, в которой различают 3 части: рукоятку, тело и мечевидный отросток. Рукоятка грудины сочленяется с ключицей посредством сустава, содержащего внутрихрящевой диск; по характеру движений он приближается к шаровидным.
Форма грудной клетки зависит от возраста и пола. Форма грудной клетки изменяется и вследствие перераспределения силы тяжести тела при стоянии и ходьбе, а также в зависимости от развития мускулатуры плечевого пояса.
Развитие грудной клетки. Ребра развиваются из мезенхимы, превращающейся в хрящ на 2-м месяце утробной жизни. Их окостенение начинается на 5-8 педеле, а грудины на 6-м месяце. Ядра окостенения в головке и бугорке появляются в верхних 10 ребрах в 5-6 лет, а в последних 2-х в 15 лет. Слияние частей ребра завершается к 18-25 годам.
До 1-2 лет ребро состоит из губчатого вещества, компактный слой развивается в середине и угле ребра с 3-4 лет, а с 7 лет он разрастается по всему ребру и в 10 лет продолжает увеличиваться в области угла. Окостенение ребер заканчивается приблизительно к 20 годам. В мечевидном отростке грудины ядро окостенения появляется в 6-12 лет, в 15-16 лет срастаются нижние отрезки тела грудины, мечевидный отросток срастается с ее телом в 25 лет.
Грудина развивается из множества парных точек окостенения, которые очень медленно сливаются. Окостенение рукоятки и тела грудины заканчивается к 21-25 годам, мечевидного отростка - к 30 годам, а слияние трех частей грудины в одну кость происходит значительно позднее и далеко не у всех людей. Следовательно, грудина формируется и развивается позднее всех других костей скелета. У людей встречаются две крайних формы грудной клетки: длинная узкая и короткая широкая. Этим формам соответствуют и формы грудины. Основные формы грудной клетки коническая, цилиндрическая и плоская.
Форма грудной клетки значительно изменяется с возрастом. В первые годы жизни она в большинстве случаев имеет, как у обезьян, форму конуса с основанием, обращенным вниз. До 2,5- 3 лет грудная клетка растет параллельно с ростом тела, поэтому ее длина соответствует грудному отделу позвоночника. Позднее рост тела опережает рост грудной клетки, которая становится относительно короче. Окружность грудной клетки в первые 3 года увеличивается больше, чем длина туловища, а позднее отстает от нее. После 3 лет в верхней части грудной клетки начинает преобладать поперечный диаметр, и она постепенно изменяет конусообразную форму на характерную человеческую. С возрастом, у мальчиков к 7-8 годам, а у девочек немного раньше, она приобретает форму конуса с основанием, обращенным кверху, т. е. поперечный диаметр ее верхней части увеличивается. Грудная клетка приобретает такую же форму, как у взрослых, к 12-13 годам, но имеет меньшие размеры. Половые различия в форме грудной клетки проявляются приблизительно с 15 лет. С 15 лет начинается интенсивное увеличение сагиттального размера грудной клетки. У мальчиков во время вдоха резко поднимаются нижние ребра, у девочек - верхние.
В росте окружности грудной клетки также наблюдаются половые различия. Окружность грудной клетки у мальчиков с 8 до 10 лет увеличивается на 1-2 см в год, а к периоду полового созревания, с 11 лет, на 2-5 см. Величина окружности грудной клетки превосходит половину величины роста у девочек до 7-8 лет, а у мальчиков - до 9-10, и с этого возраста половина величины роста становится больше размера окружности грудной клетки. У мальчиков с 11 лет ее прирост меньше, чем у девочек.
Превышение половины роста над окружностью грудной клетки зависит от того, что скорость роста тела больше скорости роста окружности грудной клетки. Прибавление веса тела также опережает рост окружности грудной клетки. Поэтому отношение окружности грудной клетки к весу тела постепенно и равномерно уменьшается с возрастом.
В период полового созревания и в летние и осенние месяцы окружность грудной клетки растет быстрее. На рост окружности грудной клетки положительно влияют нормальное питание, хорошие гигиенические условия и физические упражнения. Развитие грудной клетки и ее подвижность зависят и от развития скелетных мышц. Чем больше развита скелетная мускулатура в результате мышечной деятельности, тем больше развита грудная клетка, особенно после систематических упражнений в гребле, плавании и др. При этих благоприятных условиях жизни окружность грудной клетки у детей 12-15 лет больше, чем при неблагоприятных, на 7-8 см, окружность груди сравнивается с половиной роста в среднем к 15 годам, а не к 20-21 году, как у находившихся в неблагоприятных условиях жизни. У детей при длительной работе, сопровождающейся сдавлением грудной клетки, и при неправильной посадке на парте и опоре на нее грудью может возникнуть деформация грудной клетки, что нарушает развитие сердца, крупных сосудов и легких.
Форма грудной клетки в первые месяцы жизни и до 2 лет заметно изменяется. Основное влияние на ее формообразование оказывает незрелость костных структур и диафрагмы. В первые месяцы жизни грудная клетка укорочена, ее переднезадний размер превышает вертикальный, нижняя апертура расширена, в результате чего грудная клетка приобретает форму усеченной пирамиды. Незрелость скелета грудной клетки выражается еще и в том, что ребра заметно укорочены, костная часть их на границе с хрящевой проходит по передней подмышечной линии. У места сочленения ребра с позвонком определяется широкий промежуток, так как головки ребер и поперечные отростки позвонков состоят из хрящевой субстанции. Грудина представлена несколькими точками окостенения, одна из которых соответствует рукоятке, но как вариант развития могут быть и две точки окостенения. В теле грудины насчитывается 7-8 парнорасположенных точек обызвествления. Сроки появления точек окостенения в мечевидном отростке весьма вариабельны - от 8 лет и старше.
Обнаружить точки окостенения на рентгенограмме можно, используя косую проекцию. Одним из признаков незрелости мышечной и костной систем, а также связочного аппарата у новорож-
Рис. 60. Рентгенограмма в прямой проекции: паракостальные полоски, обусловленные межреберными мышцами и подплевральной соединительной тканью.
Денных является положение ключиц: они проецируются выше первого ребра. Следует отметить различные варианты развития ребер, что необходимо учитывать при анализе рентгенограмм. В первые месяцы жизни передние и задние отрезки ребер расположены параллельно, в результате чего образуются широкие межреберные промежутки. По внутреннему контуру ребер и в промежутках между ними, особенно на протяжении трех верхних ребер, прослеживается тонкая линия, отображающая два слоя межреберных мышц и подплевральную рыхлую соединительную ткань. Эту линию иногда ошибочно принимают за плевральную полоску (рис. 60) . Кроме того, у детей первого месяца жизни между среднеключичной и передней подмышечной линиями по направлению к куполу диафрагмы определяется светлая полоска, соответствующая кожной складке. Описанные теневые образования относятся к норме применительно к детям раннего возраста и служат дифференциальным признаком в период появления патологического процесса.
По мере увеличения возраста ребенка и дозревания всех структур, что наблюдается к 7-9 годам жизни, признаки, характерные для раннего возраста, исчезают и появляются другие, наблюдающиеся при законченном развитии скелета и грудной полости в целом. На рентгенограмме вместо кожной складки отображается большая грудная мышца, которая направляется от передней подмышечной линии вниз и, закругляясь, доходит до среднеключичной линии, далее ее контур теряется. При движениях верхней конечностью во время рентгеноскопии положение и контуры мышцы изменяются, что подтверждает ее природу.
В старшем возрасте на рентгенограмме, произведенной на полувдохе, иногда можно отметить сглаженность углов в наружных реберно-диафрагмальных синусах, однако на рентгенограмме, выполненной при глубоком вдохе, этот симптом исчезает. Сглаженность реберно-диафрагмального синуса или угла объясняется тем, что плевра здесь переходит с реберной поверхности на дифрагмальную, а также наличием плевральной жидкости, постоянно содержащейся в плевральной полости. Поскольку данный эффект наблюдается у здоровых детей, то его не следует рассматривать как отклонение от нормы.
У здоровых детей старше 10 лет иногда выявляются изменения в структуре грудинного конца ключицы. Наши наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что эти изменения локализуются чаще справа и преимущественно у мальчиков. Рентгенологически изменения в ключице характеризуются наличием костного дефекта, имеющего вид вогнутой площадки шириной 3-5 мм, расположенной на нижнезадней поверхности ключицы на расстоянии 1,5-2 см от грудиноключичного сочленения. Кортикальный слой ключицы, не прерываясь, проходит над площадкой, образуя вокруг нее склерозированный ободок. Внутри площадка имеет четкие контуры. В литературе эти изменения описывают как реберно-ключичный сустав [Федосеев В. Д., 1976] или ромбовидную ямку . Высказано предположение, что при опускании наружного конца ключицы нижняя поверхность ее грудинного конца упирается в верхний край I ребра, что способствует образованию на этом участке сустава - амфиартроза. В. Д. Федосеев считает, что для образования подобного сочленения необходимы соответствующие анатомические взаимоотношения ключицы и ребра. Эти предположения подтверждены анатомическими исследованиями 28 препаратов сустава людей, умерших от разных заболеваний, при этом реберно-ключичный сустав был обнаружен в 5 препаратах (рис. 61).
У детей школьного возраста на обзорных рентгенограммах, особенно суперэкспонированных, паравертебрально обнаруживают вертикально идущие линии, причем слева эта линия прослеживается на большем протяжении и контуры ее теряются ниже купола диафрагмы. Эти линии отображают медиастинальную плевру, ограничивающую средостение с обеих сторон от грудины до позвоночника. При внутригрудинном напряжении изменяются границы легких и медиастинальной плевры, на рентгенограмме соответственно меняется направление линий, отображающих медиастинальную плевру, и проследить их не всегда удается.
Возрастная изменчивость скелета грудной клетки и заключенных в ней органов находит отражение в рентгеноанатомических и рентгенофункциональных проявлениях, обнаруживаемых при исследовании в боковой проекции. Критерием правильной установки в раннем возрасте являются точки окостенения грудины, образующие переднюю грудную стенку, причем передний конец II ребра располагается на границе между точками окостенения рукоятки и тела грудины. Рис. 61. Фрагмент рентгенограммы: реберно-ключичный сустав; костный дефект с четкими склерозированными контурами по нижнемедиальной поверхности ключицы вблизи стернального конца.
Ребра, прилежащие к пленке, отображаются более четко, в то время как ребра противоположной стороны представляются широкими и менее четкими. На боковой рентгенограмме у детей первых месяцев жизни отчетливо определяются преобладание переднезаднего размера над вертикальным, короткие ребра, отстоящие далеко от грудины, и широкие межреберные промежутки. Перечисленные признаки обусловливают особую податливость передней грудной стенки, и если возникает внутригрудное напряжение, то она легко выпячивается. Тень угла лопатки до года жизни расположена на уровне Tiv-Тv, с увеличением возраста она достигает Тv-Тvii [Владыкина М. И., 1954].
При несимметричной установке ребенка в боковой проекции грудина смещается и ретростернально прослеживается дополнительная тень, идущая вниз от рукоятки грудины с небольшим расширением над куполом диафрагмы, где она и заканчивается, причем выраженность тени зависит от степени поворота грудной клетки. Эта тень отображает реберно-грудинный связочный аппарат и прилежащую поперечную грудную мышцу (рис. 62). В раннем
Рис. 62. Рентгенограмма в боковой проекции (асимметричная установка). Ретростернально прослеживается тень У обусловленная реберногрудинным СВЯЗОЧНЫМ) аппаратом и поперечно» грудной мышцей.
Возрасте тень корня на боковой рентгенограмме проецируется на уровне Tiv-Tvi, а с увеличением возраста пижняя граница его достигает Tvin Корень в боковой проекции по сравнению с прямей имеет нечеткие контуры в результате суммации тени обоих корней. Из всех теневых образований постоянно и четко определяются трахея, суживающаяся на уровне бифуркации, и начальные отделы главных бронхов. Над проекцией правого главного бронха видна кольцевидная тень верхнедолевого бронха, кпереди от которого расположена тень правой легочной артерии. Ее тень характеризуется однородностью и нечеткостью переднего и заднего контуров, что обусловлено не только суммацией обоих корней, но и отходящими от легочной артерии сегментарными сосудами и суперпозицией бронхов [Владыкина М. И., 1954].
На левой боковой рентгенограмме на уровне бифуркации проецируются левый главный бронх и частично нижнедолевой, а выше обнаруживается поперечное сечение правого верхнедолоевого бронха. Сегментарные сосуды, отходящие от левой легочной артерии, направляясь кпереди, проецируются на тень сердца, поэтому контурируются слабо, исключения составляют нижнебазальные сегментарные сосуды, идущие вниз, кзади и латерально.
Исследование в боковой проекции позволяет уточнить локализацию и характер патологического процесса в легком и средостении, а при вздутии определить увеличение объема легкого.
В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки(рис. 20).
Рис. 20. Обычные формы грудной клетки:
а - нормостеническая;
б - астеническая;
в - гиперстеничеекая.
Рис. 21. Определение величины надчревного угла.
Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи находятся под прямым углом к шее. Мускулы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) образовывает 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности громадных пальцев хорошо прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток (рис. 21).
Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней четко видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мускулы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.
Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний размер примерно равен боковому, а безотносительные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо выражены либо не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра находятся практически горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки хорошо прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.
При патологических трансформациях легких и плевры или при первичных трансформациях самой грудной клетки обычная форма ее может искажаться разным образом.
Рис. 22. Патологические формы грудной клетки:
а - эмфизематозная;
б - паралитическая (по А. А. Шелагурову, 1975);
в - рахитическая;
г - воронкообразная;
д - ладьевидная;
е - кифосколиотическая.
(рис. 22, а) имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выраженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально. Такая форма грудной клетки начинается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. Наряду с этим легкие незначительно спадаются на протяжении выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшаются. В случае если хронический процесс в легких сопровождается нередким сильным кашлем, при котором воздушное пространство вытесняется в верхние их отделы, особенно расширяется верхняя добрая половина грудной клетки, и она получает бочкообразную форму.
Паралитическая грудная клетка (рис. 22, б) характеризуется теми же чертами, что и астеническая, лишь более резко выраженными. Она в большинстве случаев формируется у лиц, длительно страдающих болезнями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что ведет к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, поскольку у нее западение межреберных промежутков, над- либо подключичных ямок в большинстве случаев неодинаково с обеих сторон. На протяжении дыхания лопатки смещаются асинхронно.
Рахитическая грудная клетка (куриная грудь; рис. 22, в) видится у лиц, перенесших в юные годы рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом. Помимо этого, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез таковой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.
Воронкообразная грудная клетка (рис. 22, г) характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Потому, что такую деформацию грудной клетки раньше замечали у сапожников, ее еще именуют грудь сапожника. Как правило установить обстоятельство данной деформации нереально.
Ладьевидная грудная клетка (рис. 22, д) отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. Во многих случаях такая грудная клетка видится при заболевании спинного мозга - сирингомиелии.
Кифосколиотическая грудная клетка (рис. 22, е) не редкость при искривлении позвоночника в следствии патологического процесса в нем (при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите и др.).
1.Нормостеническая – характеризуется симметричностью, пропорциональность между поперечным и переднезадним размерами, надчревный угол равен 90º, ребра спереди назад направляются косо вниз, межреберные промежутки заметны, но не резко выражены. Над и подключичные ямки слабо выражены, ключицы почти не выступают, имеют умеренно косое направление, плечи стоят под прямым углом к шее. Лопатки при опущенных руках плотно прилегают к спине, ости лопаток и их углы контурируются не резко.
2.Астеническая – грудная клетка выглядит плоской и узкой. Ребра направлены косо вниз, надчревный угол менее 90º, межреберные промежутки широкие, ясно выраженные, ключицы хорошо, над и подключичные ямки резко выражены, плечи опущены и составляют тупой угол с шеей. Лопатки отстоят от спины (крыловидные), ости и углы их хорошо заметны.
3.Гиперстеническая – грудная клетка выглядит широкой, направление ребер приближается к горизонтальному, надчревный угол тупой, межреберные промежутки узкие, слабо выражены, иногда не видны. Над и подключичные ямки едва намечены, плечи прямые, широкие, шея короткая.
Патологические формы грудной клетки .
1.Эмфизематозная – развивается как последствия эмфизематозного расширения легких. При эмфиземе легких эластичной легочной ткани резко уменьшается, легкие при выдохе спадаются незначительно, поэтому грудная клетка постоянно находится в инспираторном положении и приобретает сходство с гиперстенической. Дыхательная экскурсия при этой форме грудной клетки уменьшена, переднезадний размер увеличен.
2.Паралитическая – характеризуется теми же чертами, что и астеническая, но более выраженными. Это форма грудной клетки появляется в результате длительных заболеваний легких и плевры, часто туберкулезного характера. Разрастание соединительной ткани в легких или плевральных листках с последующим их сморщиванием ведет к западанию над- и подключичных ямок и межреберных промежутков. Вызванная постоянной интоксикацией атрофия и функциональная слабость мышц плечевого пояса, межреберных мышц передних зубчатых мышц ведет к опущению ребер, плеч, отставанию лопаток. В отличие от астенической, паралитическая грудная клетка менее симметрична.
3.Рахитическая – возникает в результате неправильного формирования скелета в детстве и отличается гребневидным выступанием вперед грудины (Куринная грудь). Кроме того, отличается втяжением нижней части грудной клетки, соответственно месту прикрепления диафрагмы. В местах соединения ребер с из хрящами образуются утолщения (рахитические четки), переднезадний размер этой формы грудной клетки удлинен, переднебоковые поверхности вдавлены внутрь так, что поперечный размер ее приближается по форме к треугольнику, основание которого соответствует спине, а вершина – грудине.
4.Воронкообразная – характеризуется воронкообразным вдавлением внутрь грудины в нижней ее части и зоне мечевидного отростка.
5.Ладьевидная – характеризуется вертикальным, продолговатым, с закругленным дном вдавлением верхней части передней поверхности грудной клетки. Такая форма грудной клетки описана при скрингомиемии.
6.Увеличение размеров одной половины грудной клетки отличается при накоплении большого количества эксузата в плевральной полости или газа (пневмоторакс).
7.Уменьшение размеров одной половины грудной клетки может быть при обширных процессах, сморщивании легочной ткани, вследствие разрастания соединительной ткани (туберкулез, после абсцесса легкого, при бронхоэктазах). Уменьшение объема легкого при его сморщивании оказывает присасывающее действие на грудную стенку, что приводит к ее западанию. Уменьшение объема легкого может быть связано с обтурационным ателектазом.
Причиной патологической формы грудной клетки могут быть искривление позвоночника:
Сколиоз – искривление позвоночника в сторону, чаще развивается вследствие неправильного положения туловища у школьников.
Кифоз – искривление позвоночника выпуклостью назад, чаще отмечается при туберкулезе позвоночника, реже в результате травм.
Лордоз – искривление позвоночника выпуклостью вперёд.
Характеристика дыхания.
Оценка дыхания.
Для оценки дыхания необходимо знать:
Частоту (в норме 16-20 в минуту)
Глубину (в норме 300-900 мл, среднее 500 мл)
Ритм (в норме дыхание ритмичное)
Нарушение дыхания.
1.Изменение частоты:
Тахипноэ (учащённое) может быть при:
-сужении просвета бронхов
Уменьшении дыхательной поверхности легких
Поражении грудной клетки
Повышении внутрибрюшного давления (высокое стояние диафрагмы)
Брадипноэ (уреженное) может быть при:
Угнетении дыхательного центра, снижении его возбудимости
Припятствии к вхождению воздуха
Сужении крупных дыхательных путей, удлинении вдоха
Изменение глубины дыхания
Поверхностное дыхание может быть обусловлено:
-угнетением дыхательного центра
Снижением эластичности легких
Глубокое дыхание отмечается при:
Раздражении дыхательного центра кислыми продуктами при комах (диабетической, уремической, печеночной)
Повышении внутричерепного давления (травмы черепа, опухоли, кровоизлиянии)
Тяжелых интоксикациях.
Нарушение ритма
Дыхание Чейн-Стокса (периоды постоянно увеличивающегося, а затем уменьшающегося по глубине дыхания сменяются нормами остановки дыхания на 15-60 секунд) говорит об угнетении дыхательного центра, глубоких расстройствах кровообращения в головном мозгу (декомпенсация сердечной деятельность, уремия, печеночная недостаточность, отравления).
Дыхание Биота (поверхностные дыхательные движения сменяются паузами в дыхании) – признак крайней степени угнетения дыхательного центра.
Дыхание Куссмауля – редкое глубокое дыхание с большими дыхательными движениями, сопровождается громким шумом, отличается при глубоких комах.
Пальпация грудной клетки
1. Выявление болезненности
2. Определение эластичности
Техника пальпации
Ø Для определения болезненности ладонной поверхности пальцев рук укладывают на симметричные участки грудной клетки. Пальпируют ребра, межреберные промежутки, мышцы грудной клетки.
При отсутствии патологических процессов грудной стенки (в норме) болезненность не определяется. Боль по ходу межреберий говорит о межреберной невралгии, боль и хруст по ходу ребер, деформация ребер говорит об их травме. Болезненность мышц отличается при миозите.
Ø Для определения эластичности сдавливают грудную клетку, укладывая руки на грудину и позвоночник на одном уровне и на боковые поверхности грудной клетки. В норме у людей молодого и среднего возраста грудная клетка эластична (поддается сдавлению). Снижение эластичности (ригидность рудной клетки) может быть при эмфиземе легких, экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, при окостенении реберных хрящей в пожилом возрасте.
Ø Для определения голосового дрожания ладони прикладывают на симметричные участки грудной клетки вначале на верхние отделы спереди, затем на боковые области в верхних и нижних отделах, затем сзади надлопаточные, межлопаточные и надлопаточные области и предлагают сказать несколько слов с буквой «Р», меняя руки.
Голосовое дрожание – это колебание голосовых связок, которые возникают при произношении слов и проводятся по воздушному коридору воздухоносных путей (трахея, бронхи) на поверхности грудной клетки. В норме голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки и выражено умеренно.
Нарушении проходимости бронха (опухоль, инородное тело)
Наличии препятствия для проведения звуков в плевральной полости (экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс).
Улучшении проведения звука в результате уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого, компрессионный ателектаз)
Наличии полости, сообщающейся с бронхом.
Контрольные вопросы
1 Перечислить основные жалобы при заболеваниях органов дыхания
2 Механизм возникновения кашлевого значения
3 При каких условиях возникает сиплый и беззвучный кашель?
4 При каких заболеваниях выделяется большое количество мокроты в определенном положении больного?
5 Какие заболевания дыхательной системы сопровождаются болями в грудной клетке? Механизм возникновения болей в грудной клетке
6 Что такое одышка, механизм возникновения при заболеваниях органов дыхания?
7 Механизм возникновения экспираторного удушья и одышки
8 Механизм возникновения одышки смешанного характера
9 Механизм возникновения инспираторного удушья и одышки
10 При каких заболеваниях бывает кровохарканье, причины возникновения
11 Что такое брадипноэ? Диагностическое значение
12 Что такое тахипноэ? Диагностическое значение
13 Патологические формы грудной клетки, их характеристика, диагностическое значение
14 Нормальные типы грудной клетки
15 Что такое лордоз?
16 Что такое кифоз?
17 Что такое сколиоз?
18 При каких заболеваниях отмечается ассиметрия грудной клетки?
19 При каких заболеваниях бывает лающий кашель?
20 При каких патологических состояниях кашель усиливается при перемене положения больного?
21 Причины появления резистентности грудной клетки
23 С чем связано появление болезненности грудной клетки при пальпации
